Engelli bireyler özel bakım ihtiyacı olan ve ağız hastalıkları açısından yüksek risk altında olan kişilerdir. Çoğu gelişmiş ülkelerde olmak üzere dünyada yaklaşık 500 milyon engelli insanın yaşadığı tahmin edilmektedir. Tıp alanında gerçekleştirilen ilerlemeler ve medikal olanaklar ile insan ömrünün uzaması, engelli insanlarında hayatta kalma sürelerini arttırmıştır.
Engelli bireyler için genel sağlık sorunları öncelikli olmakta ağız ve diş sağlığı ikinci planda kalmaktadır. Özellikle ağır zihinsel engelli bireylerde (zihinsel özür) kişisel bakım başkaları tarafından üstlenilmektedir. Bakımı üstlenen kişilerin bilinçlendirilmesi özel önem taşır.
Özel ihtiyacı olan hastalar
- Öğrenme bozukluğu olanlar (Down sendromu, Otizm)
- Fiziksel engelliler (Serebral Palsi, Romatoid artirit, kol-bacak eksiklikleri)
- Kronik bazı hastalıklar (Kanser, doğuştan kalp rahatsızlığı, şeker hastalığı, sara hastalığı)
- Zihinsel bozukluğu olan hastalar
- Madde bağımlılığı olan kişiler (ilaç, alkol, uyuşturucu)
Engelli bireyler ağız, diş ve diş eti hastalıkları bakımından yüksek risk grubundadır. (1,2) Bu kişilerde beslenme ve çiğneme problemleri yaygındır.
Sorunun ve ağrının nereden kaynaklandığını anlamakta ve anlatmakta zorlanırlar. Genel olarak zihinsel ve fiziksel engelli kişilerde problemin kaynağının bulunması ancak hastalık oluştuktan ve ağrı verici bir hale geldikten sonra mümkün olmaktadır.
Engelli kişilerde ağız bulguları
- Diş etlerinde kanama
- Diş eti şişlikleri
- Çürük dişler
- Kötü ağız kokusu
- Yutma problemleri
- Salya akıtma sorunları
- Dişlerde aşınma
- Boğaz ve ağız kuruluğu (özellikle ağızdan nefes alıp veren engellilerde)
Engelli kişilerde bu sorunların çözümü karmaşık olmakta ve özür tipine göre çeşitli zorluklar taşımaktadır.
Engelli çocuklarda veya yetişkinlerde ağız ve diş sağlığı neden kötüdür?
Ağız ve dişlerin yapısı
Genetik faktörler veya geçirilmiş yüksek ateşli hastalıklar diş mine yapısını daha çürüğe yatkın bir hale gelmesine neden olabilir.
Dişlerin doğuştan eksikliği, dişlerdeki şekil bozuklukları ve çapraşıklıklar engelli çocuklarda oldukça sık görülmektedir. Bu sorunlar etkili ağız bakımının yapılmasını son derce güçleştirir. Doğal olarak bu durum diş etlerini de olumsuz olarak etkileyecektir.
Hareket kısıtlılığı
Bazı engelli çocuk ve yetişkinlerde görülen dudak, yanak ve dil kaslarındaki denge bozuklukları, çiğneme ve yutma gibi işlemler sayesinde gerçekleşen tükürüğün doğal temizleme fonksiyonunu gerçekleştirmesini engeller. Ağzın can suyu olan tükürük bu fonksiyonunu yerine getiremediği için ağız ve dişler olumsuz olarak etkilenecektir.
Ayrıca kasları etkileyen serebral palsi gibi hastalıklarda engelli bireyler diş fırçalama veya diş ipi kullanımı gibi temel koruyucu faaliyetleri gerçekleştirmekte zorlanırlar.
Beslenme alışkanlıkları
Çiğneme ve yutma sorunu olan çocuklar çoğu zaman püre kıvamında yumuşak ve yapışkan gıdalarla beslenmektedir. Bu besinler dişler üzerine yapışarak çürük gelişimini tetikler.
Ayrıca bir şeyler içebilmek için başka bir kişiye ihtiyacı olan engelli bireyler daha az sıvı tükettikleri için suyun yıkayıcı ve temizleyici etkisinden de yeterince faydalanamazlar.
Kullanılan ilaçlar
Sürekli olarak kullanılan ilaçların içindeki (özellikle şurup tarzı) şeker diş çürümelerini hızlandırır.
Özellikle sakinleştirici ilaç kullanan engelli bireyler bu ilaçların bir yan etkisi olarak ağız kuruluğu yaşarlar. Tükürük azalmasına bağlı olan bu kuruluk başta diş ve diş etleri olmak üzere ağız sağlığını son derece olumsuz etkiler.
Bazı engelli bireyler ilaçları yutmada ağızda tuttukları için asidik özellikteki bazı maddeler ağız içinde oldukça uzun bir süre kalarak olumsuz etki yaratabilirler.
Ağızdan solunum
Kullanılan bazı ilaçların yan etkisi dışında ağızdan nefes alıp vermek tükürük seviyesini azaltarak ağız kuruluğuna sebep olur. Ağız kuruluğu hem tükürüğün koruyucu etkisini ortadan kaldırır, hem de boğaz kuruluğu nedeniyle yutma güçlüğü oluşturur.
Bu durum zaten ağız bakımı yetersiz olan engelli bireylerde diş çürükleri, ağız mukoza lezyonları (ağız yaraları) ve ileri düzeyde diş eti rahatsızlıkları (periodontal problemler) olma ihtimalini yükseltecektir.(3,4)
Engellilerde ağız, diş ve diş eti sağlığının korunması için neler yapılabilir?
Engelli bireyler için ağız ve diş sağlığı sorunları ile başa çıkabilmek özel bilgi ve eğitim gerektirir.
Öncelikle engelli bireyin anlayabileceği şekilde, dişlerin veya diş etlerinin tedavi edilmediğinde ne gibi olumsuzluklarla karşılaşabileceği anlatılmaya çalışılmalıdır.
Temel hedef problem başlamadan engellenmesi olmalıdır. Yani koruyucu diş hekimliği.
Dişler görünür görünmez nemli bir tülbent ile veya ebeveynlerin kullanabileceği parmak fırçaları ile her öğün arası temizlenmelidir. Bu temizleme diş etlerini dili ve damağı da içermelidir.
İki yaşından sonra küçük ve yumuşak kıllı bir diş fırçası ile diş bakımı yapılmalıdır.
Ara yüz fırçaları dişlerin arasını temizlemede çok faydalıdır.
Kötü ağız kokusunu engellemek için dil de fırçalanmalıdır.
Diş hekimleri tarafından belli aralıklarda flor uygulamaları çürük önleme açısından fayda sağlar.
Altı yaş sonrası kalıcı dişler sürmeye başlayacağından gene diş hekimi tarafından azı dişlerin üzerindeki girinti bölgeleri kapatarak daha kolay temizlenebilir bir yüzey oluşturma amaçlı işlemler uygulanabilir. (5)
Beslenme konusunda nelere dikkat edilmelidir?
Biberonla beslenen engelli çocuklarda tüketilen süt, hazır mama ve meyve suları şeker içerdiği için diş çürüme riskini artırır. Bu nedenle beslenme sonrası su içilmesi, tülbent ile dişlerin, diş etlerinin dil ve damağın temizlenmesi ve mümkünse gece beslenmesi kaldırılmalıdır.
Diş çürüklerinin asıl nedeni şekerli, asitli yiyeceklerin diş ve diş eti üzerine yapışıp, uzun süre orada kalmasıdır.
Engelli bireye özel bir diyet verilmemişse özellikle bol şeker ve karbonhidrat içeren yumuşak gıda maddeleri yemek aralarında verilmemelidir.
Bu gıdalar ana öğünlerde tüketilmelidir.
Püre tarzında, yumuşak gıdalarla beslenmek zorunda kalan engelli bireylerde eğer diş fırçalama yapılamıyorsa yemeklerden sonra ağız çalkalanmalı ya da gıda artıkları silinerek uzaklaştırılmalıdır. Diş hekimi önerisi doğrultusunda gargara ve ağız suları kullanılabilir.
Şurup formundaki ilaçların çoğu şeker içerir. Bu tür ilaç kullanan engelli bireylerde çürük riski yüksektir.
Dişler nasıl fırçalanmalıdır?
Küçük yaştaki engelli çocuklarda veya kas koordinasyon bozukluğu olan hastalarda fırçalama pozisyonu değişiklik göstermektedir. Farklı teknikler gerekebilir.
- Ayakta durabilen hasta,
- Oturma pozisyonunda destek gereken hasta
- Kontrolü zor olan hasta
(Mümkünse 6 ayda bir diş hekimi kontrolü önerilmektedir)(6)
Sağlıklı bireylerde, toplumumuzun ağız içi problemleri % 85-90 gibi yüksek bir orandadır. Bu oranın ne yazık ki; engelli çocuklarda ve yetişkinlerde % 100’e yakın olacağı tahmin edilmektedir. Dolayısıyla diş ve diş eti tedavilerine kaçınılmaz olarak başlanmaktadır.
Engelli çocuklarda tedaviye başlamadan önce neler yapılabilir?
Dostça bir ilişki kurmak (aile-hekim-engelli işbirliği)
Güven duygusunu oluşturmak
Engelli çocuğa veya yetişkine kontrol ve güven altında olduğunu hissettirmek
Anlaşıldığını hissettirmek
Empati kurmak
Yapılacak işlem hakkında diş hekimi ve ekibinin doğru bilgi ve kendi arasında eksiksiz uyum içinde olması gerekmektedir.
Engelli bireylerde tedavi sırasında neler yapılabilir?
Diş hekimini tecrübe ve deneyimi önemlidir. Sabır ve sevgi işlemleri kolaylaştıracaktır.
Hastanın rahat bir ortamda diş hekimi ile ilişki kurması gerekir.
Yapılacak tedavi onun anlayacağı bir dilden anlatılmalıdır. Ağır zihinsel özürlü bireylerde, yakınlarına bu açıklamalar yapılır.
Çok küçük çocuklarda çocuğun anne ve babasından ayrılması çocuğu hırçınlaştırabilir. Bu nedenle anne ve babanın ortamda bulunmasına izin verilmelidir.
Sakin bir ses tonuyla tane, tane konuşarak ve emredici olmadan yaklaşmak büyük yarar sağlamaktadır.
Ağrısız geçen ilk randevu çok önemlidir.
Ancak bazı engelli çocuklarda tedavi daha karmaşık bir hal alabilir. Bu durum özür tipine göre çeşitli zorluklar içermektedir.
Lokal anestezi (iğne ile uyuşturma)
Genelde sözel iletişim kurulabilen, korkan ancak korkusunu psikolojik bir yaklaşımla çözebilecek engelli bireylere uygulanabilir.
Yapılacak tedavide anestezi gerekiyorsa sprey kullanılarak yapılan yüzeyel uyuşturma iğnenin daha az hissedilmesini sağlayacaktır.
İğne ile uyuşturma sonrası dudak ve yanak ısırma en sık karşılaşılabilecek sorunlar arasındadır.
Sedasyon (uyutma)
Engelli bireyin fiziksel stabilizasyonunun kontrol altına alınamayacağı durumlarda, uyku konumuna gelmesini sağlamak amacıyla uyku ilaçları kullanılmaktadır.
Zihinsel engelliler, dikkat eksikliği olanlar, motor gelişim bozukluğu olan engelli gruplarında ve sözel iletişim kurulamayan çocuklarda bu yöntemle diş tedavilerini yapmak mümkün olabilmektedir.
En önemli avantajı yürüyerek gelen engelli çocuğun, yürüyerek klinikten çıkması ve eve dönmesidir.
Çocukta öksürme, tıksırma, solunum, dolaşım gibi refleksler ortadan kalkmadığı için son derece güvenilirdir.
Uyutma damar içi enjeksiyon yöntemleri ile uygulanabildiği gibi, ağız yoluyla bir sıvıya katılarak veya gazla koklatılarak da gerçekleştirilebilir.
Dolgu, diş çekimi, 20 yaş dişi operasyonları, diş eti ameliyatları, röntgen film çekimleri, kanal tedavileri, ölçü işlemleri, diş muayeneleri için uygun bir yöntemdir.
Genel anestezi
Uyutma işleminin işe yaramadığı daha ağır özürlü gruplarda , büyük cerrahi gerektiren durumlarda uygulalan bir işlemdir. (7)
Sedasyon (uyutma) işleminden en önemli farkı; soluk alıp verme, öksürme, tıksırma gibi doğal reflekslerin bu yöntemle kaybolmasıdır. Soluk alıp verme bir cihaz yardımıyla gerçekleşir. Bu nedenle tam donanımlı bir hastane ortamında, anestezi uzmanı kontrolünde yapılmalıdır.
Tüm bu yöntemler engelli birey ve çocuk da ağız içi problemlerin durumuna göre kişiden kişiye değişebilir. Bu yöntemlerin hepsi engelli kişilerin ağız, diş ve diş eti sağlık hizmetine sunulmuş, etkinliği kanıtlanmış, güvenilir yöntemlerdir.
Sonuç
Özel bakım ihtiyacı olan bireyler ağız hastalıkları açısından büyük risk altındadırlar. Ağız hastalıklarının genel sağlığı da direk veya kötüleştirici etkisi olduğu bilindiğinden, mutlaka gerekli müdahaleler yapılmalıdır.
Özel ilgi gerektiren çocuklarda ve bireylerde ağız, diş ve diş eti sağlığı sorunlarından korunma ve gerekli durumlarda tedavisi en doğal haklarıdır.
Koruyucu diş hekimliği uygulamaları sayesinde ileri dönemlerde karşılaşılabilecek maddi, manevi sıkıntılardan korunmak çocuğun her seferinde psikolojik olarak olumsuz yönde etkilenmesi büyük ölçüde durdurulabilir.
Tüm engellilerimize mutlu ve engelsiz günler dilerim..
Dr.Tuncay Akdoğanlı
Kaynaklar
1. Tessini DA. An annotated review of the literature of dental caries and periodontal disease in mentally and physically retarded individuals. Special Care in Dentistry, 1981: 1: 75-87
2. Nunn JH, Gordon PH, Carmichael CL. Dental disease and current treatment needs in a group of physically handicapped children. Community Dental Health,1993:10: 389-396.
3. Knabe C, Kram P. Dental care for institutionalized geriatric patients in Germany. Journal of oral Rehabilatation, 1997: 24: 909- 1012.
4. Chalmers JM. Geriatric oral Health issues in Australia. International Dental Journal, 2001: 51: 188-199.
5. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical guideline on pediatric restorative dentistry. Pediatric Dentistry, 2004: 26: 106- 114.
6. Christensen GJ. Special oral hygiene and preventive care for special needs. Journal of the American Dental Association 2005: 136: 1141- 1143.
7. Academy of Pediatric Dentistry. Academy of Pediatric Dentistry Committee on Sedation and Anesthesia. Guideline on the elective use of minimal, moderate, and deep sedation and general anesthesia for pediatric dental patients. Pediatric Dentistry, 2005-2006: 27 (ref. Manual): 110-118.
